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Appendix A to Part 92—Sample Notice Informing Individuals About Nondiscrimination and Accessibility Requirements and Sample Nondiscrimination Statement:

Discrimination is Against the Law

Dr. John J. Hickey, DPM, PLLC 遵守適用的聯邦民權法律規定,不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。Dr. John J. Hickey, DPM, PLLC 不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們。

            Dr. John J. Hickey, DPM, PLLC:

            • 向殘障人士免費提供各種援助和服務,以幫助他們與我們進行有效溝通,如:

                        ○ 合格的手語翻譯員

            ○ 以其他格式提供的書面資訊(大號字體、音訊、無障礙電子格式、其他格式)

            • 向母語非英語的人員免費提供各種語言服務,如:

                        ○ 合格的翻譯員

                        ○ 以其他語言書寫的資訊

            如果您需要此類服務,請聯絡 Meghan Hickey Pace, MPH

如果您認為 Dr. John J. Hickey, DPM, PLLC 未能提供此類服務或者因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而透過其他方式歧視您,您可以向 [Name and Title of Civil Rights Coordinator] 提交投訴,郵寄地址為 [Mailing Address],電話號碼為 [Telephone number ]、TTY(聽障專線)號碼為 [TTY number—if covered entity has one],傳真為 [Fax],電子信箱為 [Email]。您可以親自提交投訴,或者以郵寄、傳真或電郵的方式提交投訴。如果您在提交投訴方面需要幫助,[Name and Title of Civil Rights Coordinator] 可以幫助您。

您還可以向 U.S. Department of Health and Human Services(美國衛生及公共服務部)的 Office for Civil Rights(民權辦公室)提交民權投訴,透過 Office for Civil Rights Complaint Portal 以電子方式投訴:https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,或者透過郵寄或電話的方式投訴:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C.20201

1-800-368-1019,800-537-7697 (TDD)(聾人用電信設備)

登入 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 可獲得投訴表格。